De ce contează cât de repede începeți kinetoterapia după un AVC

Într-un accident vascular cerebral, o zonă din creier rămâne fără sânge, iar neuronii de acolo mor în câteva minute. Țesutul pierdut nu se reface.

Cu toate acestea, pacienții își recapătă mersul, vorbirea, folosirea mâinii. Explicația este că restul creierului se reorganizează: circuite care aveau alte funcții preiau treptat sarcinile pierdute. Acest proces se numește neuroplasticitate și nu se produce de la sine. Este declanșat de mișcare și de repetiție. Creierul recuperează doar funcțiile pe care este pus să le exerseze.

De aici pornește rolul kinetoterapiei după AVC. Și de aici pornește importanța timpului.

Creierul nu este receptiv la fel în tot acest timp

După un AVC, creierul intră pentru câteva luni într-o stare biologică particulară. Produce mai multe substanțe care favorizează formarea de conexiuni noi, iar circuitele rămase își schimbă rolul mai ușor decât o fac în mod obișnuit.

Această stare nu durează la nesfârșit. Se numește fereastra sensibilă de recuperare și se închide treptat.

Terapia făcută în interiorul acestei ferestre produce rezultate mai bune decât aceeași terapie făcută mai târziu. Nu doar puțin mai bune — semnificativ mai bune.

Cât de repede, mai exact?

Răspunsul intuitiv este „cât mai devreme cu putință". Cercetarea din ultimii ani arată că acest răspuns este incomplet, iar în anumite condiții chiar greșit.

Studiul AVERT

Un consorțiu internațional a înrolat 2.104 pacienți din 56 de unități de AVC din cinci țări. Jumătate au primit îngrijirea standard. Cealaltă jumătate a fost mobilizată în primele 24 de ore, mai des și mai intens.

Rezultatul, publicat în The Lancet, a contrazis așteptările. Grupul mobilizat foarte devreme și în doză mare a avut rezultate mai slabe la trei luni: 46% dintre pacienți au avut o recuperare bună, față de 50% în grupul standard.

Analiza detaliată a arătat unde a fost problema. Nu momentul în sine, ci cantitatea de efort. Pacienții care au avut ședințe scurte, dar frecvente, au evoluat bine. Cei care au petrecut multe minute pe zi în afara patului, în primele ore, au evoluat mai prost.

Concluzia practică: în primele zile, creierul afectat tolerează stimularea repetată, dar nu tolerează efortul susținut. O sinteză Cochrane care a analizat ulterior nouă studii a formulat aceeași rezervă — mobilizarea sub 24 de ore, în doză mare, poate fi riscantă pentru anumiți pacienți.

Studiul CPASS

Un al doilea studiu, publicat în Proceedings of the National Academy of Sciences, a răspuns direct la întrebarea momentului optim. Pacienților li s-au adăugat 20 de ore suplimentare de terapie pentru braț, începând în perioade diferite: în prima lună, la 2–3 luni, după 6 luni sau deloc.

Evaluarea la un an a arătat următoarele:

• Pacienții care au început la 2–3 luni au avut cea mai bună recuperare a funcției brațului.
• Pacienții care au început în prima lună au avut o îmbunătățire mai mică, dar reală.
• Pacienții care au început după 6 luni nu s-au diferențiat semnificativ de cei care nu au primit terapie suplimentară.

Fereastra se deschide în primele zile, este cel mai larg deschisă între prima și a treia lună și se închide considerabil după șase luni.

Ce înseamnă pentru un pacient real

Primele 24–48 de ore aparțin echipei medicale. Mobilizarea începe acolo, blând și sub supraveghere, după stabilizarea tensiunii, a glicemiei și a respirației. Nu este momentul programelor intensive.

Intervalul dintre prima și a treia lună este cel mai valoros. Fiecare ședință făcută atunci contează mai mult decât aceeași ședință făcută peste un an. Este, din păcate, exact perioada în care mulți pacienți sunt externați cu o recomandare pe hârtie și fără un program efectiv.

După șase luni, progresul continuă, dar mai lent. Recuperarea tardivă rămâne utilă. Nu recuperează însă tot ce s-ar fi putut recupera la momentul potrivit.

Ce se pierde în perioada de așteptare

Timpul nu trece neutru. În absența mișcării se instalează trei procese, toate reversibile cu greutate.

Retracțiile musculare. Un membru ținut în aceeași poziție săptămâni întregi dezvoltă o contractură: țesutul se scurtează, iar articulația nu mai poate fi întinsă complet. Problema încetează să fie neurologică și devine mecanică, ceea ce o face mai greu de corectat.

Abandonarea membrului afectat. Când o mână nu răspunde, pacientul o ignoră și folosește cealaltă mână pentru toate activitățile. Pe termen scurt, funcționează. Pe termen lung, creierul reduce resursele alocate acelui membru. Fenomenul se numește învățarea non-utilizării și este direct opus obiectivului recuperării.

Pierderea condiției fizice generale. Imobilizarea prelungită produce scădere de masă musculară în tot corpul, nu doar în partea afectată. Recuperarea începe astfel dintr-un punct mai jos decât ar fi fost necesar.

Ce s-a dovedit că funcționează

Repetarea unor activități reale. O sinteză Cochrane pe 33 de studii și 1.853 de pacienți a arătat că antrenamentul prin repetarea unor sarcini funcționale — apucarea unui pahar, ridicarea de pe scaun, executarea unui pas — îmbunătățește funcția brațului, a mâinii și mersul, cu efect menținut până la șase luni. Nu exercițiile abstracte, ci gesturile din activitatea zilnică, repetate de sute de ori.

Îngrijirea coordonată de o echipă. O altă sinteză Cochrane, pe 29 de studii, a comparat internarea într-o unitate specializată de AVC cu internarea într-un salon obișnuit. La fiecare 100 de pacienți tratați în unitate specializată se înregistrează, la un an, doi supraviețuitori în plus, șase pacienți în plus care locuiesc acasă și șase în plus care sunt independenți. Beneficiul nu a depins de vârstă, de sex, de severitatea AVC-ului sau de tipul acestuia.

Diferența nu vine din tehnologie, ci din coordonare: kinetoterapeut, logoped, asistent și medic care lucrează după același plan.

Trei întrebări utile înainte de externare

Cine coordonează recuperarea după externare? Dacă răspunsul este „reveniți la control peste trei luni", programul trebuie organizat separat. Cele trei luni sunt tocmai perioada de maxim beneficiu.

Ce anume trebuie exersat zilnic și în ce cantitate? Un program corect este specific. Recomandarea generală de a face mișcare nu este un program.

Ce se face cu membrul superior? Brațul este cel mai frecvent lăsat pe planul doi și, totodată, cel mai dificil de recuperat. Cele două fapte sunt legate.

Recuperarea la domiciliu

Pentru mulți pacienți post-AVC, deplasarea la clinică este chiar obstacolul care întârzie începerea programului. Transportul, scările, dependența de un aparținător — fiecare adaugă zile de așteptare. Iar zilele din primele trei luni nu sunt interschimbabile cu cele de mai târziu.

Recuperarea la domiciliu elimină această barieră. Are și un avantaj propriu: exercițiile se execută în mediul în care pacientul trebuie efectiv să funcționeze — propria bucătărie, propriile trepte, propriul pat.

În concluzie

Trei idei, dacă nu rețineți nimic altceva:

• Fereastra de recuperare este reală și se închide. Intervalul cel mai valoros este între prima și a treia lună.
• „Mai devreme" nu înseamnă „mai mult". Ședințe scurte și frecvente, nu efort maximal în primele ore.
• Funcțiile care nu sunt exersate se pierd.

Un AVC nu se încheie la externare. Acolo începe perioada în care recuperarea depinde, în mare măsură, de ce se face în următoarele luni.

Bibliografie

Informațiile din acest articol provin din literatura medicală indexată în PubMed:

• AVERT Trial Collaboration Group — Efficacy and safety of very early mobilisation within 24 h of stroke onset (AVERT): a randomised controlled trial. Lancet, 2015. DOI
• Langhorne P. et al. — Very early versus delayed mobilisation after stroke. Cochrane Database Syst Rev, 2018. DOI
• Dromerick A.W. et al. — Critical Period After Stroke Study (CPASS): A phase II clinical trial testing an optimal time for motor recovery after stroke in humans. PNAS, 2021. DOI
• French B. et al. — Repetitive task training for improving functional ability after stroke. Cochrane Database Syst Rev, 2016. DOI
• Langhorne P., Ramachandra S. — Organised inpatient (stroke unit) care for stroke: network meta-analysis. Cochrane Database Syst Rev, 2020. DOI
• Langhorne P. et al. — A Very Early Rehabilitation Trial after stroke (AVERT): a Phase III, multicentre, randomised controlled trial. Health Technol Assess, 2017. DOI

Acest articol are scop informativ și nu înlocuiește consultul de specialitate. Momentul și intensitatea mobilizării după un AVC se stabilesc de echipa medicală care îngrijește pacientul. Pentru un program de recuperare adaptat, programați o evaluare.